La evaluación de los ojos es parte del examen rutinario y periódico de los niños sanos. Es importante que el pediatra incluya el examen ocular en el control de salud y que sea muy sensible a la percepción de los padres sobre anormalidades oculares.
Luego del nacimiento, el crecimiento del tamaño del globo ocular es máximo durante el primer año de vida, prosiguiendo con ritmo rápido, aunque decreciente hasta el tercer año de edad y continuando a ritmo mucho más lento hasta la pubertad. Los niños recién nacidos pueden presentar hemorragias subconjuntivales que se reabsorben espontáneamente y sin consecuencias.
El recién nacido normal puede ver y responde a cambios de iluminación, aunque mantiene cerrados sus ojos la mayor parte del tiempo. Una de las respuestas más precoces hacia un estímulo visual es la atención del niño hacia la cara de la madre, durante la alimentación. Hacia la segunda semana, el niño muestra un interés más sostenido por los grandes objetos y hacia las ocho o diez semanas puede seguir un objeto a lo largo de un arco de 180 º. Muchos niños normales pueden presentar una coordinación incorrecta de los movimientos oculares y de su alineación durante los primeros 4 a 6 meses de vida.
Una desviación persistente de un ojo, más allá de los 6 meses, requiere una evaluación adecuada por el especialista.
En una situación sanitaria ideal, todos los niños deberían ser controlados o derivados al oftalmólogo infantil, en las siguientes etapas:
• Durante la primera infancia (entre los 3 y 4 años de vida) donde es crucial la detección de estrabismos o altos defectos de refracción, para su tratamiento precoz.
• Al ingreso escolar.
• Al ingreso a la escolaridad secundaria. Es necesario tener en cuenta que los controles oftalmológicos de salud escolar, son controles masivos para detectar niños con problemas visuales y derivarlos oportunamente, pero no deberían sustituir los controles con el oftalmólogo infantil mencionados más arriba.
Signos y síntomas para tener en cuenta son:
- Lactante o niño que no fija la mirada en los objetos.
- Si los ojos se mueven a la deriva (oscilaciones o movimientos errantes).
- Presencia de movimiento pendular (nistagmo).
- Si el niño no toma objetos muy pequeños o los sostiene muy cerca.
- Molestia frente a la luz del día (fotofobia) o lagrimeo (epifora).
- Opacidades difusas en la córnea.
- Pupila gris o blanca (reflejo ocular símil porcelana “blanco” en lugar de “ojo rojo o de gato”). Por ejemplo en una fotografía.
- Desviaciones oculares después de los 6 meses de vida, sobre todo si son de comienzo súbito. - Si se frota los ojos o cierra los ojos con fuerza.
- Parpadeo frecuente.
- Irritación conjuntival.
- Cefalea frecuente o mal desempeño escolar.
Las molestias astenópicas o cansancio visual son el conjunto de síntomas originados por el esfuerzo visual para ver nítido. Son causados por dos importantes motivos: los vicios de refracción y las forias o desviaciones.
En el primer caso, hay un esfuerzo para conseguir el enfoque de las imágenes en la retina y en el caso de las forias, hay una contracción sostenida para mantener los ojos alineados, para evitar la diplopía o visión doble.
Alteraciones de refracción y acomodación:
Alteraciones de refracción y acomodación:
• Ojo emétrope o normal: es el estado óptico ideal, cuando en estado de reposo (sin acomodar) los rayos de luz paralelos van a focalizarse en la retina.
• La condición opuesta son las ametropías.
Existen tres tipos principales de ametropías:
hipermetropía, miopía y astigmatismo.
A) Hipermetropía: utiliza la acomodación para focalizar los objetos en la retina, tanto en visión próxima como en visión lejana. En grados altos que requieren un mayor esfuerzo acomodativo, la visión puede ser borrosa y el niño suele quejarse de “cansancio ocular”, cefalea o fatiga. Otras manifestaciones frecuentes son los parpadeos, frotamiento, inflamación palpebral, enrojecimiento ocular y falta de interés por la lectura. Puede asociarse con estrabismo convergente (isotropía acomodativa).
B) Miopía: El síntoma principal es la visión borrosa para objetos distantes. En consecuencia el niño miope tiende a aproximarse a los objetos y puede ser indiferente a actividades distantes. Es frecuente que frunza los párpados, debido a que la agudeza visual mejora al disminuir la hendidura palpebral.
C) Astigmatismo: Un grado leve, es muy frecuente y puede cursar de manera asintomática. En grados mayores suele haber distorsión de la visión. Es común que el niño presente cansancio visual, enrojecimiento ocular, cefalea, desinterés por la lectura o tendencia a cercarse a los objetos y que frunza los párpados para mejorar la visión.
D) Anisometropía: Es el trastorno que se caracteriza por una diferencia marcada de estado refractivo entre ambos ojos, que de no ser tratado puede dar lugar a lo que se denomina “ojo vago” o ambliopía por deprivación sensorial. Una discapacidad mayor a una línea en las tablas de agudeza visual es motivo para derivar al especialista. Alteraciones de alineación o estrabismo Se denomina ortoforia el alineamiento correcto de los ejes visuales y capacidad para integrar las imágenes de ambos ojos en una percepción simple.
Es de capital importancia la detección y tratamiento precoz de los estrabismos o desviaciones (falta del paralelismo ocular). Se llama heteroforia a la tendencia latente hacia una falta de alineación de los ejes oculares, los ojos se desvían bajo determinadas condiciones (fatiga, stress, etc.). Esto puede ser asintomático o acompañarse de cefalea, cansancio ocular o diplopías transitorias (visión doble).
Es muy importante que cualquier alteración del paralelismo ocular se corrija con la mayor rapidez posible y siempre antes de los 4 años, de lo contrario la visión puede quedar comprometida. Porque cuando existe un ojo desviado se envía al cerebro una información visual diferente, lo cual producirá una visión doble (diplopía) dado que esto genera una molestia visual, al cabo de un tiempo, se produce un mecanismo de supresión para eliminar la visión doble, lo que se conoce con el nombre de “ambliopía estrábica” y consiste en la pérdida de agudeza visual del ojo desviado. El tratamiento del estrabismo persigue dos objetivos: corregir el ángulo de desviación para lograr el alineamiento ocular y la normalización sensorial, tratar de conseguir la correspondencia retiniana o fusión de imágenes, para evitar la ambliopía.
El tratamiento se basa en ejercicios ortópticos y en la oclusión del ojo sano, para estimular la visión del ojo estrábico.
Conclusiones
* Es muy importante que la identificación de los defectos visuales antes de que los niños empiecen a ir a la escuela, para su posible tratamiento y porque puede ser la causa de un bajo rendimiento escolar.
* Se estima que entre un 2 a 4 % de la población infantil está afectada de estrabismo por distintos motivos. Es importante tener en cuenta que el pronóstico sensorial depende del diagnóstico precoz y del tratamiento oportuno.
* Dado que existe una tendencia hereditaria a la miopía, los niños de padres miopes, deberán ser examinados a temprana edad (a partir de los 3 años) y posteriormente realizar un control anual entre los 4 y 8 años de vida.
* La detección de anisometría o diferencia marcada del estado refractivo entre ambos ojos, debe ser precozmente detectada y corregida, para un normal desarrollo de ambos ojos.
* En una situación sanitaria ideal, todos los niños deberían ser controlados o derivados al oftalmólogo infantil: entre los 3 y 4 años de vida, al ingreso escolar y a la escolaridad secundaria.
* Se debe consultar al oftalmólogo precozmente y sin restricciones ante toda sospecha de anormalidad ocular. Los padres no suelen equivocarse cuando sospechan anomalías visuales en sus hijos.
Dra. Silvina Cuartas Médica Pediatra
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